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昭通广播电视台新闻综合广播《大家说法》

《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

播出时间：2023年11月24日（周五）

地点：新闻综合广播直播间

主持人：安然

嘉宾：昭通市医疗保障局局长 何萍

基金监管和法规科四级主任科员 文善彪

基金监管和法规科工作人员 袁静如

节目编审：王安仁

节目监制：王志红

左 主持人：安然

右 嘉宾：昭通市医疗保障局局长 何萍

左 嘉宾：基金监管和法规科四级主任科员 文善彪

右 嘉宾：基金监管和法规科工作人员 袁静如

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起正式施行。《条例》共五章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等方面。《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，有力提升了医疗保障基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供了坚实的法制基础。

《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

《条例》首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

条例主要明确了医疗管理原则

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使用行为，明确各相关主体职责。

三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

四是加大对违法行为的惩处力度。《条例》综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分。

案例解读

一：昭阳华欣医院、昭阳金利源仁民医院骗取医保基金案

2017年1月至2018年4月，昭通市协议定点医疗机构昭阳华欣医院、昭阳金利源仁民医院涉嫌通过伪造药品进货清单、虚假住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金支出。医保部门依据《2018年度昭通市医疗保险协议定点医疗机服务协议》第六十七条、第六十八条规定，暂停其医保基金拨付，并将有关线索移交公安机关立案侦办。

2020年7月，经法院审理，被告人朱某、王某、邓某、陈某、田某、沈某以非法占有为目的，为完成医保额度，组织、安排、参与华欣医院和金利源仁民医院借卡、挂卡，制作虚假病历，在真实住院患者病历中虚构住院天数、虚开检查项目，后以伪造的虚假病历骗取医疗保险金，经鉴定涉案金额高达105万多元，该行为已构成诈骗罪。依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十五条、第二十六条第一款、第二十七条、第五十二条、第五十三条第一款、第四十七条、第六十一条、第六十二条、第六十七条第三款、第六十四条之规定，判处被告人朱某有期徒刑十一年并处罚金人民币二十万元；判处被告人王某有期徒刑十年并处罚金人民币十万元；判处被告人邓某有期徒刑七年零六个月并处罚金人民币五万元；判处被告人田某有期徒刑七年并处罚金人民币四万元；判处被告人沈某有期徒刑六年零六个月并处罚金人民币三万元；判处被告人陈某有期徒刑五年零六个月并处罚金人民币五万元；涉案违规费用已全部追回；作案工具手机7部、电脑主机3台，依法没收。

二：昭通市巧家县新店镇新店社区卫生室串换药品案

2022年11月26日，经巧家县医疗保障局调查，发现2021年1月1日至2022年10月31日期间，新店镇新店社区卫生室存在串换药品的违规行为，涉及违规费用17.45万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，巧家县医疗保障局作出如下处理：1.责令新店镇新店社区卫生室退回2021年1月1日至2022年10月31日期间造成损失的医保基金17.45万元，并处1.2倍罚款20.94万元；2.责令该卫生室改正违规行为。目前，造成损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部收缴。

三、昭通市永善县盛世大药房违法违规使用医保基金案

2021年1月，昭通市永善县医疗保障局收到举报线索，反映永善县盛世大药房涉嫌为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务的问题。永善县医保局组成调查组，通过收集、调取书证、物证、电子数据，询问当事人，查阅参保人医疗费用结算单原件，以及代刷医保卡购买眼镜结算情况。经核实，2018年10月至2020年11月期间，永善县盛世大药房为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务，以虚报、假传数据等方式套取医保个人账户基金8.69万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《2020年昭通市医疗保险协议定点零售药店服务协议》，作出如下处理：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，并处2倍罚款；2、解除该药房医保服务协议。目前，损失的医保基金8.69万元已全部追回，行政罚款17.38万元已全部上缴。

四：昭通市永善籍医疗保险参保人叶某某骗取社会保险案

2020年1月，昭通市永善县医疗保障局根据举报线索，调查发现：永善县溪洛渡镇居民叶某某于2018年6月20日在溪洛渡镇桐堡村发生交通事故受伤，先后在永善县中医医院、宜宾市第一人民医院、永善县人民医院住院治疗，共计产生医疗总费用7.43万元。随后，叶某某向医保部门作出虚假意外伤害事故原因陈述，将有第三方责任人明确赔偿对象的医疗费用7.08万元违规报销，骗取医疗保障基金5.75万元。永善县医保部门根据相关规定，责令叶某某退回骗取的医保基金5.75万元，对其进行约谈，并于2020年2月将该案移送永善县公安局依法处理。公安机关侦查查明叶某某骗取医疗保障基金的行为属实，将该案移送检察机关审查起诉，检察机关以涉嫌犯诈骗罪向法院提起公诉。2020年9月，经法院审理，被告人叶某某以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的方式，骗取国家医保基金，诈骗公私财物5.75万元，数额巨大，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金3千元。

五：昭通市威信县曾某某冒名就医骗取医保基金案

2021年，威信县医疗保障局接到威信县公安局线索，曾某某涉嫌冒用他人身份信息就诊，通过城乡居民医保报销费用，骗取国家医保基金。威信县医疗保障局立即对涉案人进行调查，发现曾某某于2020年9月至2020年10月期间多次使用林某某的医保卡在多家医院就医、报销。经询问，曾某某对冒用林某某身份信息就诊，报销费用的事实供认不讳。经核算，查实曾某某累计骗取医保基金2864元。依据《中华人民共和国社会保险法》，威信县医疗保障局作出如下处理：1.对当事人曾某某送达《行政处罚决定书》，责令其退回骗取的医保基金2864元，并处2倍罚款5728元：2.责令收治医院退回损失的医保基金2864元，并处5倍罚款1.43万元，同时责令整改认真核对住院患者身份信息。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部收缴。

《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面规定：

一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。

二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。

三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。

四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

为鼓励举报违法违规医疗保障基金行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，昭通市医疗保障局、昭通市财政局联合制定了《昭通市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对举报者进行奖励，违法违规使用医保基金的行为可以举报？

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，违法违规获取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等违法违规使用医疗保障基金的；8.定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为的。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为1.盗刷社会保障卡及医保电子凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等违法违规使用医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金行为的。

（三）涉及参保人员的违法违规行为

1.伪造虚假医疗服务票据，违法违规获取医疗保障基金的；2.将本人的居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4.涉及参保人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

2.违反规定支付医疗保障基金的；

3.涉及经办机构工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金行为的。

（五）其他违法违规使用医疗保障基金的行为

医疗保障基金

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展，打击欺诈骗保，昭通医保一直在行动，如果您在生活中遇到欺诈骗保的行为，请速速拨打以下电话进行举报：

全市医保系统打击欺诈骗保举报电话：

昭通市医疗保障局：0870-3189865

昭阳区医疗保障局：0870-3193950

鲁甸县医疗保障局：0870-3193950

巧家县医疗保障局：0870-3025209

镇雄县医疗保障局：0870-3125633

彝良县医疗保障局：0870-3199289

威信县医疗保障局：0870-3181166

盐津县医疗保障局：0870-3197363

大关县医疗保障局：0870-3184194

永善县医疗保障局：0870-3198620

绥江县医疗保障局：0870-3067010

水富市医疗保障局：0870-8631887

"贯彻医保基金使用监管条例 依法严厉打击欺诈骗保行为".《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，为提升医疗保障基金监管能力，促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。

工作照

来源｜资料整理安然

审核｜杨宇航

编辑｜杨超烨

平台联系方式｜0870—2153979

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